Sedikit Gambaran

Memasuki usia kehamilan trimester ketiga tiba-tiba ibu hamil mengeluarkan cairan dari vagina seperti mengompol. Selain keluarnya cairan ini tak dapat ditahan, si ibu pun tak merasakan mulas maupun sakit. Dalam istilah medis, kondisi ini biasanya disebut dengan ketuban pecah dini. 

Sebenarnya ada banyak pertanyaan mengenai cairan ketuban. Apa fungsinya dan seberapa bahaya jika terjadi pecah dini atau pecah sebelum waktunya? Berbahayakan kondisi tersebut bagi ibu dan janin? Mengapa bisa terjadi dan bagaimana mengatasinya? Berikut penjelasan singkatnya mengenai cairan ajaib ini agar ibu hamil mendapatkan informasi yang jelas dan tepat:

Apakah kantung ketuban itu?

Kantung ketuban adalah sebuah kantung berdinding tipis yang berisi cairan dan janin selama masa kehamilan. Dinding kantung ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertama disebut amnion, terdapat di sebelah dalam. Sedangkan, bagian kedua, yang terdapat di sebelah luar disebut chorion.

Apakah cairan ketuban itu?

Cairan ketuban adalah cairan yang ada di dalam kantung amnion. Cairan ketuban ini terdiri dari 98 persen air dan sisanya garam anorganik serta bahan organik. Cairan ini dihasilkan selaput ketuban dan diduga dibentuk oleh sel-sel amnion, ditambah air kencing janin, serta cairan otak pada anensefalus. Pada ibu hamil, jumlah cairan ketuban ini beragam. Normalnya antara 1 liter sampai 1,5 liter. Namun bisa juga kurang dari jumlah tersebut atau lebih hingga mencapai 3-5 liter. Diperkirakan janin menelan lebih kurang 8-10 cc air ketuban atau 1 persen dari seluruh volume dalam tiap jam.

Manfaat air ketuban

Pada ibu hamil, air ketuban ini berguna untuk mempertahankan atau memberikan perlindungan terhadap bayi dari benturan yang diakibatkan oleh ‘lingkungannya’ di luar rahim. Selain itu air ketuban bisa membuat janin bergerak dengan bebas ke segala arah. Tak hanya itu, manfaat lain dari air ketuban ini adalah untuk mendeteksi jenis kelamin, memerikasa kematangan paru-paru janin, golongan darah serta rhesus, dan kelainan kongenital (bawaan), susunan genetiknya, dan sebagainya. Caranya yaitu dengan mengambil cairan ketuban melalui alat yang dimasukkan melalui dinding perut ibu.

Mengapa disebut ketuban pecah dini?

Ada dua macam kemungkinan ketuban pecah dini, yaitu premature rupture of membrane dan preterm rupture of membrane. Keduamya memiliki gejala yang sama, yaitu keluarnya cairan dan tidak ada keluhan sakit. Tanda-tanda khasnya adalah keluarnya cairan mendadak disertai bau yang khas, namun berbeda dengan bau air seni. Alirannya tidak terlalu deras keluar serta tidak disetai rasa mulas atau sakit perut. Namun, adakalanya hanya terjadi kebocoran kantung ketuban. Tanpa disadari oleh ibu cairan ketuban merembes sedikit demi sedikit hingga cairan ini makin berkurang. Akan terdeteksi jika si ibu baru merasakan perih dan sakit jika si janin bergerak-gerak.

Penyebabnya adalah karena terjadi perobekan pada kantung ketuban karena trauma atau mulut rahim yang lemah sehingga tidak bisa menahan kehamilan. Bisa juga karena ketegangan rahim yang berlebihan, seperti kehamilan ganda atau hidramnion, kelainan letak janin seperti sungsang atau melintang, atau kelainan bawaan dari selaput ketuban. Bisa pula karena infeksi yang kemudian menimbulkan proses biomekanik pada selaput ketuban sehingga memudahkan ketuban pecah.

Ketuban Pecah Dini

Pendahuluan

KPD adalah pecahnya selaput ketuban sebelum adanya tanda – tanda persalinan spontan. Terminologi :

• Premature Rupture Of The Membrane (PROM) : Pecahnya selaput ketuban sebelum onset persalinan pada pasien yang umur kehamilannya ≥ 37 minggu.
• Preterm Premature Rupture Of The Membrane (PPROM) : Pecahnya selaput ketuban sebelum onset persalinan pada pasien yang umur kehamilannya < 37 minggu.
• Prolonged Premature Rupture Of The Membrane : Pecahnya selaput ketuban selama ≥ 24 jam dan belum terjadi onset persalinan.
• Periode Laten : Interval waktu antara pecahnya selaput ketuban dengan persalinan. Bervariasi dari 1 – 12 jam tergantung umur kehamilannya (semakin kurang bulan, periode laten semakin lama ; 85 % kehamilan cukup bulan dengan KPD memiliki periode laten < 24 jam sedangkan 57 % kehamilan < 37 minggu dengan KPD memiliki periode laten > 24 jam).

Pada prinsipnya hal yang perlu diperhatikan dalam pertimbangan pengelolaan KPD adalah usia kehamilan, berat janin, komplikasi yang mungkin terjadi dan ketersediaan fasilitas dan kemampuan untuk merawat bayi kurang bulan.

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering terjadi pada KPD adalah :

1. Infeksi

Membutuhkan tindakan yang agresif. Karena ketuban yang utuh merupakan barrier atau penghalang terhadap masuknya infeksi asenderen. Dengan tidak adanya selaput ketuban maka flora normal vagina bisa menjadi patogen secara asenderen.

2. Prematuritas

Membutuhkan tindakan konservatif. Berkaitan dengan KPD terutama dikarenakan insidensi KPD yang lebih tinggi terjadi pada kehamilan kurang bulan. Bayi kurang bulan memiliki resiko mengalami Respiratory Distress Syndrome sebagai akibat dari paru – paru yang belum masak.

Etiologi

Sebab pasti belum diketahui. Beberapa faktor predisposisi terjadinya KPD :

• Infeksi bakteri → bakteri menghasilkan peroksidase yang membuat selaput ketuban menjadi lemah ; infeksi dapat terjadi langsung pada selaput ketuban, asenderen dari vagina maupun pada cairan ketuban.
• Kandungan kolagen selaput ketuban → pada KPD ditemukan bahwa kandungan kolagen selaput ketuban menurun. Hal ini diduga mempengaruhi kekuatan selaput ketuban.
• Kekurangan nutrisi → sebagai akibat dari defisiensi asam askorbat.
• Rokok
• Inkompetensi serviks
• Plasenta previa
• Malpresentasi
• Uterus meregang (misalnya pada gemelli dan hidramnion)
• Trauma
• Pernah induksi aborsi
• Solusia plasenta
• Umur ibu > 35 tahun

Diagnosa

Ananmnesa :

• Keluhan utama : penderita yang sedang hamil merasa basah dari vagina atau mengeluh keluar cairan yang terus menerus dari jalan lahir → hati – hati dengan inkintinensia urin dan vaginitis yang juga mengeluh basah pada vagina.
• Tanyakan : kapan keluar pertama kali? berbau? bagaimana keluarnya? warnanya?

Pemeriksaan :

• Periksa keadaan umum dan tanda vital pasien
• Pemeriksaan obstetri (Leopold 1-4, TFU, HIS, DJJ)
• Periksa cairan yang keluar dari vagina, apakah benar air ketuban? Bagaimana warna, konsentrasi, pH dan bau cairan tersebut?
  • Pemeriksaan nitrazine (kertas lakmus) :
  • pH sekret vagina ibu hamil : 4 – 4.5 → lakmus tidak berubah warna (tetap merah).
  • pH air ketuban : 7 – 7.5 → lakmus berubah warna (biru) ; hati – hati karena darah (ber pH tinggi) juga akan merubah lakmus menjadi warna biru.
• Pemeriksaan inspekulo steril → untuk melihat ada tidaknya cairan yang keluar dari OUE
  • Tampak cairan keluar dari OUE atau tergenang pada fornix posterior.
  • Bila fundus uteri ditekan atau pasien diminta batuk atau melakukan valsalva maneuver maka akan tampak cairan keluar dari OUE.
  • Pada pemeriksaan inspekulo juga sekaligus nilai pembukaan, posisi dan pendataran serviks.
• Uji Fern
  • Teteskan cairan sampel di objek glass, keringkan → amati dengan mikroskop ; akan tampak bentuk daun pakis (karena konsentrasi protein dan NaCl yang tinggi).

Penegakkan diagnosis KPD dengan Tes Nitrazine dan Uji Fern ketepatannya 90 %

Pemeriksaan USG :

• Untuk melihat ada tidaknya oligohydramnion
  • AFI (Amniotic Fluid Index)

• Menjumlahkan kedalaman vertikal dari kantong terbesar di 4 kuadran uterus.
• Cara : bagi abdomen menjadi 4 kuadran, jumlahkan 4 kedalaman vertikalnya.
• Normal bila antara 5 – 24 cm (< 5 : oligohydramnion dan > 24 : hydramnion).

• Single Pocket

• Mengukur kedalaman vertikal 1 kantong saja
• Normal : 2 – 8 cm

• Untuk menentukan usia kehamilan
• Untuk melihat letak janin
• Untuk menentukan berat badan janin

Penatalaksanaan

Tergantung umur kehamilan. Bila umur kehamilan tidak diketahui maka lakukan USG. Pada umur kehamilan ≥ 34 minggu biasanya paru – paru sudah masak.

• UK ≥ 36 minggu

• USG untuk memastikan kehamilan.
• Cari tanda – tanda korioamnionitis (ibu demam, DJJ takikardi, leukositosis, air ketuban berbau), jika ada berikan antibiotik profilaksi dengan penicillin, ampicillin atau sefalosporin.
• Jika :

• Janin preskep → induksi persalinan.
• Janin presbo dan skor Bishop tinggi, BDP → induksi persalinan dengan oxytocin secara hati – hati.
• Janin presbo dengan korioamnionitis dan skor Bishop rendah → bedah sesar.
• Janin presbo tanpa korioamnionitis dan skor Bishop tinggi → tunggu persalinan spontan sampai dengan 16 – 24 jam setelah KPD, bila masih belum dalam persalinan maka induksi persalinan dengan oxytocin.

Nb. Induksi persalinan pada kehamilan antara 34 – 36 minggu sebaiknya ditunda 16 jam, karena trauma kepala janin pada serviks yang kaku atau pada skor Bishop yang rendah akan berkurang setelah melewati periode laten.

• UK < 33 minggu

• Segera pondokkan di RS.
• Lakukan pemeriksaan untuk cari tau ada tidaknya korioamnionitis.
• Kalau tidak perlu jangan sekali – sekali periksa dalam.

• UK 28 – 33 minggu

• Pilih tatalaksana konservatif atau agresif.
• Konservatif :

• Tegakkan diagnosis KPD.

• Cari tanda – tanda korioamnionitis.
• Istirahat penuh.
• Periksa jumlah leukosit setiap hari.
• Periksa tanda vital ibu teratur 4x / hari.
• Observasi tanpa intervensi sampai ada tanda – tanda persalinan atau tanda – tanda korioamnionitis.
• Agresif :
  

• Tegakkan diagnosis KPD.
• Observasi dan evaluasi secara hati – hati.
• Kalau perlu bisa dilakukan amniosentesis untuk pemeriksaan kultur dan shake test atau ratio L/S. Kalau hasil menunjukkan paru – paru bayi sudah masak, lakukan induksi persalinan.

• UK ≥ 36 minggu

• Tunggu proses persalinan sampai 6 – 8 jam.
• Bila setelah 6 – 8 jam masih BDP maka lakukan induksi persalinan.
• Bila induksi persalinan gagal maka lakukan bedah sesar.

• UK 28 – 35
  • Pertahankan kehamilan dengan :

• Tunggu partus spontan.
• Observasi tanda vital ibu dan DJJ.
• Deksametason (steroid) 5 mg i.m. dan diulan 12 jam kemudian sebanyak 3x pemberian.
• Antibiotik.

• UK 24 – 27 : Terminasi.